Медицинская карта стоматологического пациента

Форма медкарты

 medkarta.pdf – скачать

Дневник стоматологического больного

 dnevnik.pdf – скачать

Область применения

Медицинская документация является неотъемлемым компонентом оказания медицинских услуг. Грамотное ведение медицинских документов часто способствует быстрому разрешению конфликтов с пациентами. Одним из достаточно важных документов является медицинская карта стоматологического пациента. Эффективность этой карты в вопросах решения спорных ситуаций зависит от правильности и полноты ее заполнения.

Среди врачей очень распространено высказывание, что “медкарта пишется для прокурора”. Однако это утверждение не совсем верно — врач заполняет медицинскую карту в основном для себя, потому что в случае судебного разбирательства информация именно из этой карты может определить исход разбирательства. В некоторых случаях грамотно заполненная карта позволяет разрешить конфликт еще на стадии досудебного разбирательства.

В лечебной практике принято использовать законодательно утвержденные формы меддокументации. Их вид и содержание в настоящий момент регламентированы приказом Минздрава РФ за номером 834 от 15.12.2014. Приказ этот в некоторых пунктах алогичен, так как не совсем понятно, по какому принципу в него включались формы документации (всего в нем насчитывается 12 шаблонов). К примеру, в нем отсутствует стандартизованная форма для стоматологического пациента, но присутствует ортодонтическая карта, разработанная для научных исследований, а не для практической работы. В этом отношении приказ №1030 от 4.10.1990, разработанная ещё Минздравом СССР, больше соответствует реальности.

Один из самых актуальных вопросов, интересующих врачей: допускается ли вносить дополнения в стандартную форму карты стоматологического пациента? Ответ положительный — дополнительную информацию в карту вносить допускается, но вот удалять из нее уже имеющуюся информацию категорически не рекомендуется. То есть можно заполнять не все стандартные графы, но вот удалять их за ненадобностью не следует — пусть лучше они остаются пустыми. При разбирательстве опытный юрист будет апеллировать к тому, что измененная карта не может служить доказательством, так как не соответствует утвержденной законом.

Достаточно часто вопросы возникают в связи с вводом в эксплуатацию электронных медицинских карт. Возможны три варианта с их использованием:

1. В клинике имеется программный продукт, предусматривающий внесение информации о пациенте. Введенные данные затем распечатываются в виде стандартного бланка. Бланк подписывается врачом и пациентом и подшивается к медицинской карте. Этот вариант на текущий момент является самым удобным, так как специализированные программы учитывают многие требования и интуитивно понятны. Он также оптимален при возникновении претензий — бумажные носители более охотно принимаются судами в качестве доказательств.
2. Использование программного обеспечения для ввода и хранения информации без распечатывания бланков. Этот вариант использования электронного документооборота в аспекте юридической защиты самый неудачный — электронная карта в качестве доказательства судом может быть отклонена.
3. Использование “Электронной истории болезни”. Данный вариант предусмотрен госпрограммой развития здравоохранения. Ведение электронной истории болезни должно осуществляться согласно утвержденному ГОСТу. Однако выполнить это в условиях частной клинике бывает затруднительно: необходимо обеспечить высокую степень защиты персональных данных. Истинность информации должна заверяться цифровой подписью врача и пациента. В большинстве случаев обеспечить все эти условиях невозможно или чрезвычайно затратно.

Нюансы ведения медицинской карты

Вся информация в карте должна быть написана русским языком. Врачи часто используют англоязычные заимствования и латинские термины, но они могут быть непонятны пациенту. Поэтому при заполнении медицинской карты стоматологического пациента все иностранные термины должны заменяться русскими синонимами, исключение может быть сделано только для общепринятых терминов.

Касательно сокращений: врачи любят злоупотреблять сокращениями, так как они, по их мнению, позволяют экономить время. Так вот, в медицинскую карту допускается внесение только общепринятых сокращений. Если же хочется использовать собственные сокращения, то придется составить их список с расшифровкой и вклеивать его в карту каждого пациента.

Важно! Заклеивание текста, замазывание корректором, внесение нечитабельных исправлений — запрещено!

Экспертами карта с подобными “художествами” обычно расценивается как ненадлежащее доказательство. В суде внесенные изменения будут трактоваться не в пользу врача.

Содержание медицинской карты пациента

При заполнении карты следует придерживаться нехитрого правила: “Дано+Что сделали=Результат”.

“Дано” — это вся информация, которую сообщает пациент. Сюда относятся его персональная информация, данные анамнеза жизни и заболевания, жалобы, с которыми он пришел, результаты осмотра и дополнительных методов обследования. Необходимо как можно тщательней фиксировать данные осмотра полости рта, особенно в том случае, когда пациент приходит из другой клиники. Ведь в случае конфликта получить выписку оттуда будет затруднительно. При проведении ортодонтических и ортопедических работ настоятельно рекомендуется проводить фотопротоколирование, то есть нужно сделать фотоснимок области вмешательства, в данном случае — ротовой полости и зубов, до начала лечения. Особенно актуальна эта рекомендация при проведении эстетических вмешательств. При отсутствии таких снимков будет затруднительно оценить результат.

“Что сделали” — в этом блоке информации отражаются абсолютно все манипуляции. Весомость в плане защиты врача определяется подробностью описания каждой процедуры. Здесь фотопротоколирование приобретает еще большую значимость — в идеале нужно фиксировать на фото каждый этап операции. Опять же, это весьма актуально при эстетических вмешательствах.

“Результат” — отражает качество достигнутой цели. Сюда же относятся и рекомендации, которые даются пациенту. Именно рекомендации могут сыграть решающую роль в защите клиники в суде. Ведь если были даны развернутые рекомендации, а пациент их не соблюдал, то высока вероятность снятия судом всех обвинений. При этом следует учитывать следующие факторы:

Необходимо доказать, что рекомендации давались. Доказать это поможет подпись пациента под рекомендациями.

Необходимо показать объем данных рекомендаций. Фраза “Даны рекомендации” не может являться доказательством, поэтому нужно как можно подробнее расписывать конкретные указания.

Нужно доказать хотя бы косвенно, что рекомендации не выполнялись. Тут огромную роль могут сыграть записи о повторных явках — если пациент не явился хотя бы один раз, то это говорит в пользу того, что он не выполнял рекомендации.

Что касается рекомендаций — можно прописывать их каждый раз в карте, но более рационально составить единый перечень для всех манипуляций, проводимых в клинике. Пациенту нужно будет только один раз поставить подпись под таким перечнем, чтобы зафиксировать факт ознакомления.

При отсутствии пациента на запланированной явке необходимо зафиксировать этот факт в медицинской карте. Юристы настоятельно рекомендуют, если пациент не явился на контрольный осмотр, а ситуация у него нестандартная, отправить заказное письмо (лучше не одно). Это позволит доказать суду, что клиника и специалист были весьма заинтересованы в визите пациента и сделали все, дабы не допустить развития осложнений.

Диагноз и тактика лечения

В медицинской карте диагноз должен быть отражен в соответствии с МКБ-10. Это не всегда удобно для врачей-стоматологов, привыкших к собственной классификации, но очень важно для экспертной оценки. Допускается дублирование диагноза, то есть внесение в карту диагноза и по МКБ-10, и по стоматологической классификации.

Важно! Изменение плана лечения и согласование его с пациентом должно отражаться в документации.

Это особо касается объемных и продолжительных методов лечения (в ортопедии и ортодонтии), когда самый опытный специалист не может точно определить сроки лечения. Нужно учитывать и возможность изменения объем вмешательства и его стоимости, если один из методов лечения оказался недостаточно эффективным. Для защиты себя и клиники от возможного судебного преследования рекомендуется составлять предварительный план лечения с указанием сроков и стоимости. Все дальнейшие изменения плана должны подтверждаться подписью пациента, так как он является еще и потребителем услуги. В соответствии с законом он имеет право на согласование с ним сроков, объемов и стоимости работ. В медицинской карте рекомендуется продублировать данные из договора о гарантийных сроках и причинах их снижения.

С 2017 года изменились сроки хранения медицинской документации — теперь медицинскую карту стоматологического пациента придется хранить 25 лет вместо 5, о чем говорится в приказе Минздрава РФ №13-2/1538 от 7.12.2015. Еще один новый приказ данного ведомства относит надлежащее ведение медицинской карты к ключевым критериям качества оказанной медицинской помощи.

Не стоит забывать, что в рамках современного законодательства медкарта — неотъемлемая часть договора с пациентом. В карте обязательно должна быть его подпись, как подтверждение всей собранной в ней информации: анамнеза с жалобами, полученных рекомендаций, проводимого лечения и конечного результата.[1]

Литература

• Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации. М.: Статут, 2013 — Салыгина Е.С.
• Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: ЭКСМО, 2009 — Саверский А.В.
• Стоматология. Запись и ведение истории болезни: Практическое руководство. М.: ВУНМЦ Росздрава, 2006 — Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И.
• Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: ЦНИТ, 2004 — Сашко С.Ю., Балло А.М.

   

Дата обновления: 17 апреля 2019